CENTRUM ORTOPEDII I REHABILITACJI

LECZENIE BÓLU KRĘGOSŁUPA

mgr Maciej Hofman

Bezpłatne konsultacje bólu kręgosłupa !

Zapraszamy !

Porażenie nerwu twarzowego – paralysis nervus facialis

Nerw twarzowy (nervus facialis), jest jednym z dwunastu par nerwów czaszkowych, których jądra ruchowe i czuciowe znajdują się w obrębie pnia mózgu. W śródmózgowiu umiejscowione są jądra nerwów III, IV,V, w moście nerwy V,VI,VII(twarzowy),VIII, w rdzeniu przedłużonym zlokalizowane są jądra pozostałych nerwów tj. V,VIII,IX,X, XI i XII.

Jądro nerwu twarzowego (nucleus nervus facialis) znajduje się w tworze siatkowatym mostu, bocznie i do przodu od jądra nerwu odwodzącego. Wypustki jego komórek tworzą w moście korzeń tego nerwu. Część pierwsza korzenia biegnie od jądra przez twór siatkowaty, gdzie przechodzi w kolanko nerwu twarzowego, otaczając pętlą jądro nerwu odwodzącego. Tutaj rozpoczyna się druga część nerwu twarzowego, która biegnie pomiędzy jądrem czuciowym nerwu trójdzielnego a jądrem nerwu twarzowego do dolnego brzegu mostu i w kącie móżdżkowo-mostowym wychodzi na powierzchnię mózgowia. Po wyjściu z mózgu nerw twarzowy dołącza się do nerwu pośredniego i razem przechodzą przez przestrzeń podpajęczynówkową, wchodząc następnie do przewodu słuchowego wewnętrznego. Dalej nerw twarzowy biegnie już sam we własnym kanale kości skalistej i poprzez otwór rylcowo-sutkowy wychodzi na podstawę czaszki.

Gałęzie nerwu twarzowego i mięśnie mimiczne

Rys. 1. Gałęzie nerwu twarzowego i mięśnie mimiczne.

Steruje on czynnościami: ruchową, wydzielniczą, czuciową i smakową. Dominująca w działaniu jest jego część ruchowa. Nerw twarzowy po wyjściu na podstawę czaszki, dzieli się wachlarzowato na szereg gałęzi końcowych, które unerwiają wszystkie mięśnie mimiczne twarzy. Mięśnie mimiczne ułożone są w warstwie podskórnej. Mają jednakową podstawę rozwojową i są wspólnie unerwione nerwem twarzowym. W odróżnieniu od mięśni szkieletowych, mimiczne albo w ogóle nie są przytwierdzone do kości, albo też tylko jednym przyczepem przymocowują się do kośćca. Najczęściej wrośnięte są w skórę lub błonę śluzową, w związku z tym nie mają przeważnie własnych powięzi (wyjątek stanowi mięsień policzkowy). Kurcząc się, poruszają skórą, zmieniając jej ułożenie, a przez to wygląd twarzy, nadając jej określony wyraz. Stąd ich nazwa – wyrazowe lub mimiczne.

Układ mięśni mimicznych twarzy

Rys. 2 Układ mięśni mimicznych twarzy

Najczęstsze jest samoistne porażenie nerwu twarzowego, czyli porażenie typu Bella*, które stanowi średnio 75-80% wszystkich porażeń. Drugie miejsce zajmują uszkodzenia urazowe, dalsze otogenne i wreszcie guzy. Przyczyny przedstawione poniżej rzadko występują, jednak należy o nich pamiętać.

Główne przyczyny porażeń nerwu twarzowego:

  • Porażenia wrodzone
    • Zespół Moebiusa
    • Wrodzona aplazja mięśni
  • Zakażenia wirusowe
    • Półpasiec uszny
    • Poliomyelitis
    • Mononukleoza zakaźna
    • Zespół Guillaina-Barrego
    • Inne zakażenia wirusowe
  • Zakażenia bakteryjne m.in.:
    • Zapalenie ucha środkowego i zewnętrznego
    • Bakteryjne zapalenie opon
    • Kiła
    • Inne zakażenia bakteryjne (m.in. trąd, leptospiroza, sarkoidoza, tężec, błonnica)
  • Grzybice i choroby pasożytnicze
  • Urazy
  • Nowotwory m.in.:
    • Nowotwory nerwu twarzowego
    • Nowotwory kąta mostowo-móżdżkowego
    • Nowotwory mostu
    • Nowotwory kości skalistej i ucha środkowego
    • Białaczki
    • Nowotwory ślinianki
  • Niektóre choroby kości
    • Osteopetrosis
    • Choroba Pageta
  • Choroby układu nerwowego
    • Stwardnienie rozsiane
    • Uszkodzenie naczyniowe pnia mózgu i tętniaki tylnej jamy czaszki
    • Stwardnienie zanikowe boczne
  • Neuropatia toksyczna
  • Neuropatie metaboliczne
    • Cukrzyca
    • Amyloidoza
    • Porfiria
  • Samoistne porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella)
  • Zespół Melkerssona-Rosenthala

Na ogół sądzi się, że nerw twarzowy jest najczęściej uszkadzanym spośród innych nerwów czaszkowych.

Porażenie nerwu twarzowego typu Bella
Etiologia tej postaci porażenia nie jest do końca wyjaśniona. Obecnie najbardziej eksponuje się trzy teorie etiopatogenetyczne:

  • Niedokrwienna
  • Wirusowa
  • Immunologiczna

Objawy kliniczne
Niezależnie od przyczyny porażenia są bardzo znamienne i łatwe do rozpoznania. Na początku choroby pacjent zgłasza bóle w okolicy ucha. Czasem dolegliwości obejmują potylicę, kark i żuchwę. W niektórych przypadkach początkowi porażenia, towarzyszy gorączka oraz ogóle objawy zakażenia. Rzadko pojawia się opryszczka na potylicy bądź szyi albo w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Głównym objawem uszkodzenia nerwu VII jest porażenie wszystkich mięśni mimicznych po jednej stronie, włączając również mięsień szeroki szyi. Możemy spotkać się (rzadko) z postacią obustronnego porażenia (diplegia facialis). Porażenie występuje niemal nagle i zwykle w ciągu 48 godz. jest już w pełni rozwinięte. Twarz chorego jest niesymetryczna, chory nie może zmarszczyć czoła po stronie porażenia, czoło jest wygładzone. Wskutek porażenia mięśnia okrężnego oka, szpara powiekowa jest szersza niż po stronie zdrowej i oko się nie zamyka (oko zajęcze – lagophthalmos). Odruch rogówkowy jest zniesiony. Przy usiłowaniu zaciśnięcia powiek widoczny jest współruch zwracania się gałki ocznej do góry i nieco do wewnątrz (objaw Bella). Często występuje łzawienie i zaczerwienienie spojówki. Policzek nie wykonuje ruchów mimicznych, fałd nosowo-wargowy po stronie porażenia jest wygładzony, a kącik ust obniżony. Wargi wydają się węższe po stronie porażonej. Podczas uśmiechania się, bądź szczerzenia zębów strona porażona pozostaje nieruchoma i chory przeciąga usta w stronę zdrową. Chory może mieć dyskomfort, wynikający z wyciekania śliny z kącika ust. Nozdrze po stronie porażonej jest zwężone (objaw Prusaka), a skrzydełko nosa nie porusza się przy oddychaniu. Mogą występować trudności z jedzeniem przy zachowanej możliwości połykania. Zauważamy również brak napinania mięśnia szerokiego szyi przy próbie otwierania ust wbrew oporowi (objaw Babińskiego mięśnia szerokiego szyi). Po stronie porażonej znikają odruchy fizjologiczne, które możemy wywołać po stronie zdrowej: odruch mięśnia okrężnego oka, odruch mięśnia okrężnego ust i odruch rogówkowy. Ponieważ nerw twarzowy prowadzi niewiele włókien czuciowych, badanie czucia nie ma znaczenia w ogólnej ocenie stanu nerwu twarzowego. Istotniejsze jest badanie smaku na 2/3 przednich języka. W niektórych przypadkach występuje nadmierne wydzielanie śliny bądź też przykra suchość w ustach. Wreszcie należy wspomnieć o zaburzeniach słuchu, które także mogą towarzyszyć w uszkodzeniu nerwu twarzowego.

Rokowania
Powrót czynności nerwu twarzowego następuje w rozmaitym czasie. W połowie badanych przypadków pierwsze sygnały powrotu czynności pojawiają się około 10 dnia, po czym do pełnego powrotu dochodzi w ciągu kilku najdłużej 6-8tygodni. U pozostałych pacjentów powrót do zdrowia okazuje się wolniejszy i trwa około 2 miesięcy, a dalsza restytucja rozciąga się na wiele tygodni i często pełen powrót funkcji mięśni mimicznych twarzy nie następuje – pozostaje trwały niedowład znacznego stopnia.

Leczenie
Lekkie postacie niedowładu twarzy ustępują bez leczenia, jednak nie należy ich lekceważyć. W postaciach cięższych wskazane jest możliwie szybkie zastosowanie leków przeciwobrzękowych oraz poprawiających krążenie.

Równocześnie z podaniem farmaceutyków rozpoczynamy proces rehabilitacji obejmujący zabiegi fizykalne i rehabilitację ruchową. Ocena fizjoterapeutyczna powinna składać się z oceny stanu mięśni w spoczynku, w trakcie ruchów dowolnych oraz obecności współruchów i ruchów nieprawidłowych. Zaleca się stosowanie Skali Stopniowanej Oceny Mięśni według House'a i Brackmanna:

  • czynność prawidłowa - prawidłowa czynność wszystkich mięśni twarzy
  • niewielki niedowład - prawidłowa symetria i napięcie w spoczynku; całkowite zamknięcie oka przy niewielkim wysiłku; niewielka asymetria ust
  • niedowład umiarkowany - widoczna asymetria stron przy ruchach; występują współruchy, przykurcze lub połowiczy kurcz twarzy; w spoczynku symetria zachowana; upośledzenie czynności mięśni czoła, całkowite zamknięcie oka przy wysiłku, asymetria ust przy ruchach
  • niedowład znaczny - widoczna wyraźna asymetria przy ruchach; zachowana symetria i napięcie w spoczynku; brak ruchów mięśni czoła; niedomykanie szpary powiekowej; asymetria ust nawet przy maksymalnym wysiłku
  • niedowład ciężki - śladowe ruchy; asymetria twarzy w spoczynku; brak ruchów mięśni czoła; niedomykalność szpary powiekowej; śladowe ruchy ust
  • porażenie całkowite - brak ruchów

Wśród zabiegów fizykalnych, po pełnej diagnostyce można zastosować:

  • ogrzewanie porażonej części twarzy okładami lub lamą typu Sollux,
  • masaż mięśni twarzy,
  • naświetlanie światłem spolaryzowanym (Bioptron),
  • jonoforeza z Chydrocortizonu, Wit. B1, Nivalinu, itp.,
  • laseroterapia – naświetla się ucho środkowe oraz poszczególne gałązki nerwu metodą kontaktową,
  • elektrostymulacja prądami zmiennymi Tens. Można także zastosować elektrostymulację prądami trójkątnymi w punktach motorycznych nerwu i mięśni. Elektrostymulacja powinna stanowić uzupełnienie ćwiczeń ruchowych mięśni twarzy,
  • Kinesio Taping.

Ogromne znaczenie stanowią ćwiczenia mięśni twarzy. Możemy zastosować techniki ćwiczeń metodą PNF. Zastosowanie technik rytmicznego zapoczątkowania ruchu, odtwarzania ruchu, kombinacji skurczów izotonicznych, oporu manualnego i technik rozluźniających jest bardzo przydatne w procesie terapeutycznym. Zwracamy uwagę na jakość wykonywanych ćwiczeń. Dla poszczególnych mięśni dostosowujemy opór w odpowiednich kierunkach. Opór rąk (szpatułek) jest zawsze w kierunku odwrotnym do zamierzonego ruchu. Nie oporujemy ruchów masowych i współruchów, lecz tylko ruchy izolowane. W trakcie ćwiczeń wykorzystujemy ruchy bilateralne (w tym samym czasie pracują obie strony).

Właściwy dobór farmaceutyków, zabiegów fizykalnych, ćwiczeń oraz odpowiedniego masażu warunkują pomyślne leczenie. Ważna jest chęć współpracy, motywacja oraz wzajemne zaufanie pacjenta i terapeuty. Leczenie ma na celu przyśpieszenie procesu regeneracji uszkodzonego nerwu, profilaktykę zapobiegającą zanikom mięśniowym, utrzymanie symetrii twarzy i odzyskanie możliwości funkcjonalnych mięśni. Zabiegi cieplne, masaż, Kinesio Taping oraz ćwiczenia, odgrywają zasadniczą rolę w procesie prawidłowego powrotu funkcji mięśni twarzy. Edukacja i samodzielne wykonywanie ćwiczeń przez pacjenta w domu, są niezbędne w jego powrocie do zdrowia.

Bibliografia

  • Neurologia kliniczna pod redakcją Prof. dr med. Anatola Dowżenki PZWL 1974 W-wa str 399-400
  • Uszkodzenia nerwu twarzowego. Etiologia, diagnostyka i leczenie pod redakcja Prof. dr hab. med. Bożydara Latkowskiego i Prof. dr hab. med. Antoniego Prusińskiego
  • Diagnostyka chorób układu nerwowego Prof. dr hab. med Eufemiusz Herman str 91-98
  • Neurologia kliniczna w zarysie Prof. dr med. Władysław Jakimowicz PZWL 1987 str 160-163
  • Otoneurologia kliniczna pod redakcją Prof. dr hab. med. Grzegorza Janczewskiego PZWL 1986 str 22-24
  • Fizjoterapia pod redakcją doc. dr n. wf. Andrzeja Zębatego PZWL 1987 str 350-358
  • PNF w praktyce S. Adler, D. Beckers, M. Buck
  • www.wikipedia.pl

Agnieszka Stefaniak
Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Maciej Hofman, Kalisz

Copyright mgr Maciej Hofman 2011 ©. All rights reserved

Web design by: JARTOM IT